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Anmeldung Universitäres Ambulantes Neurozentrum

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Anmeldung / Termin

Sprechstunde

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Medizinische Dringlichkeit *

1-4 Wochen 4-12 Wochen Ab 12 Wochen

Bemerkungen (Wunschdatum, Abhängigkeiten, weitere Abklärungen, o.ä. )

Zuweisender

Arzt/Ärztin Spital Anderes

Zuweisung Arzt/Ärztin, Spital, Anderes

Praxis, Klinik etc. *

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Ort *

E-Mail Arzt/Ärztin *

Telefon Arzt/Ärztin

Angaben Patient

Der Patient war schon mal in einem Spital der Insel Gruppe

Keine Angaben Ja Nein

Anrede *

Frau

Herr

unbekannt

Name *

Name ledig

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Geburtsdatum *

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Ort *

Telefon *

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Angaben Untersuchung

Fragestellung/Überweisungsgrund *

Anamnese *

Dokumente / Unterlagen

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Unterlagen (bildgebende Untersuchungen, Labor- oder Arztberichte etc.) *

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